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            2. 肝损伤

              肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,?#23454;?#33030;,一旦遭受暴力容易损伤,发生腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。

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              基本信息 编辑信息模块

              中文名: 肝损伤 就诊科室: 内科
              发病部位: 腹部
              科普视频 来源:有来医生
              • 4.54万时长59

                什么是药物性肝损伤?

              • 2.58万时长02:06

                药物性肝损伤的症状有哪些?

              • 2.4万时长01:41

                药物性肝损伤怎么办?

              目录

              肝损伤 肝损伤
              肝脏是腹腔内最大的实质性器官,担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差,故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应,并有大小 胆管血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部,有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大,?#23454;?#33030;,一旦遭受暴力容易损伤,发生 腹腔内出血或胆汁泄漏,引起出血性休克或胆汁性腹膜炎,后果严重,必须及时诊断和正确处理。

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              疾病诊断 /肝损伤 编辑

              开放性损伤,可根据伤口的位置、伤道的深浅与?#36739;潁?#35786;断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤,有明显腹腔内

              肝损伤 肝损伤
              出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤,症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难,必须结合伤情和临床表现作综合分析,并密?#27844;?#23519;生命体征和腹部体征的变化。下列检查方法对诊断可能有帮助:

              (一)诊断性腹腔穿刺这种方法对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血?#21487;?#26102;可能有假阴性结果,故一?#26410;?#21050;阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多?#26410;?#21050;,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

              (二)定时测定红细胞血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血。

              (三)B型超声检查此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用。

              (?#27169;?a class="innerlink" href="http://www.dgvd.tw/wiki/X%E7%BA%BF" title="X线">X线检查如有肝包膜下血肿空腔脏器损伤。

              (五)肝放射性核素扫描诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧?#20445;?#30149;员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者内表现有放射性缺损区。

              (六)选择性肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧?#38381;?#21487;选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查,操作?#32454;?#26434;,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查。

              病理改变 /肝损伤 编辑

              肝脏遭受钝性暴力后,根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤,出血?#21487;伲?#26377;些可以自行停

              肝损伤 肝损伤
              止;重者裂伤较深,有些呈不规则星状或甚至严重碎裂,失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性 休克血液对腹膜有一定的刺激性,可出现轻度腹膜刺激征,如合并胆管断裂,胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝 静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现?#20013;?#22823;量出血,很快发生休克,甚?#35010;?#36895;死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解,连同聚积的血液和 胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整,肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少,形成的血肿小,有些可自行吸收;重伤则出血量多,可将肝包膜广泛分离形成 大血肿,血肿的压迫尚可使其周围的 肝细胞坏死。血肿?#37096;?#32487;发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深?#31185;?#35010;,而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿,使肝脏体积增大,张力增高,血?#23383;?#22260; 组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎,或穿入胆管表现为 胆道出血,?#37096;?#32487;发感染形成肝脓肿。

              开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织,使之破坏。伤及肝门大血管?#20445;?#32925;实质损害可不严重,但由于?#20013;?#22823;量出血,仍有?#32454;?#30340;死亡率。除损伤的种类及伤情外,合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多,伤情越重,治疗越难,死亡?#23460;?#36234;高。

              临床表现 /肝损伤 编辑

              肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征,按损伤类型和严重程度而有所差异。

              肝损伤 肝损伤

              (一)真性肝裂伤轻微损伤出血?#21487;?#24182;能自止,腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白,手足厥冷,出冷汗,脉搏细速,继而血压下降。如合并胆管断裂,则胆汁和血液刺激腹膜,引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。

              (二)肝包膜下裂伤多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型,仅有肝区或右上腹胀痛,右上腹压痛,肝区叩痛,有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血,包膜下血?#23383;?#28176;增大,张力增高,经数小时或数日后可破裂,出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。

              (三)中央型肝裂伤在深部形成血肿,症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤,血液流入胆道和十二指肠,表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。

              肝损伤症状 /肝损伤 编辑

              肝脏受损的外界原因主要是因为一些意外,导致肝脏受到了损伤,受损伤的严重程度不同,所表现的症状也不同,如果是真性肝裂伤时病人面色苍白,手足厥冷,出冷汗,脉搏细速,继而血压下降。如果是肝包膜下裂伤的话多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型,仅有肝区或右上腹胀痛,右上腹压痛,肝区叩痛,有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征,若继发感染则形成脓肿;另外就是中央型肝裂伤?在深部形成血肿,症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤,血液流入胆道和十二指肠,表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。

              以上是外界原因引起的肝损伤的症状,另外还有是肝炎引起的肝损伤的症状,肝炎病毒在体内复制时会刺激自身的免疫力产生免疫应答,自身的免疫系统就会对带有病毒的肝细胞进行攻击,造成肝细胞死亡,从而引起肝脏的损伤,这种情况的病人主要表现型为乏力、食欲不振、厌食、恶心、呕吐,严重的患者会出现肝区隐隐作痛。


              肝损伤检查方法 /肝损伤 编辑

              (一)诊断性腹腔穿刺
              这种方法对诊断腹腔内脏器破裂,尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血?#21487;?#26102;可能有假阴性结果,故一?#26410;?#21050;阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多?#26410;?#21050;,或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。
              (二)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积
              观察其动态变化,如有进行性贫血表现,提示有内出血。
              (三)B型超声检查
              此法不仅能发现腹腔内积血,而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助,临床上较常用。
              (?#27169;线检查
              如有肝包膜下血肿或肝内血肿?#20445;琗线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体,则提示合并空腔脏器损伤。
              (五)肝放射性核素扫描
              诊断尚不明确的闭合性损伤,疑有肝包膜下或肝内血肿者,伤情不很紧?#20445;?#30149;员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。
              (六)选择性肝动脉造影
              对一些诊断确实困难的闭合性损伤,如怀疑肝内血肿,伤情不很紧?#38381;?#21487;选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查,操作?#32454;?#26434;,只能在一定条件下施行,不能作为常规检查。

              并发症 /肝损伤 编辑

              最常见的并发症为感染,余为胆瘘、继发性出血和急性肝肾功能衰竭

              肝损伤 肝损伤

              (一)感染性并发症有肝脓疡膈下脓肿和切口感染等。彻底清除失去活力的肝组织和污染物,妥善止血,并安置可靠有效的引流是预?#26639;?#26579;的有效措施。一旦脓肿形成,应及时引流。

              (二)肝创面胆漏可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿,也是一种较严重的并发症。预防胆漏的方法是?#36136;?#26102;细心结扎或缝扎断裂的大小胆管并安置引流管。发生胆漏后,在胆总管安置“T”形管引流,可降低胆道内压力促进愈合。

              (三)继发性出血多因创面处理不?#20445;?#30041;有死腔或坏死组织而继发感染,使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大?#20445;?#38656;再次?#36136;?#27490;血,并改善引流。

              (?#27169;?#24613;性肝肾肺功能障碍是极为严重而又难处理的并发症,预后不?#36873;?#22810;继发于严重复合性肝损伤、大量失血后长时间休克、阻断向肝血流时间过长、严重腹腔感染等。因此,及时纠正休克,注意阻断向肝血流时间,正确处理肝创面,安置有效的腹腔引流,预?#26639;?#26579;是防止这种多器官衰竭的重要措施,也是目前对多器官衰竭最好的治疗。

              治疗措施 /肝损伤 编辑

              肝裂伤的诊断明确后应争取早期?#36136;?#27835;疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合并其他脏器损伤。术前抗

              肝损伤 肝损伤
              休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和?#36136;?#30340;耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径,选择 上腔静脉分支作为输血途径较为?#23460;耍?#22240;有些外伤合并下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合并大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行 剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一?#36739;?#21015;?#36136;?#22788;理。

              肝外伤的?#36136;?#22788;理原则是彻?#23383;?#34880;、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

              (一)真性肝裂伤的处理止血的方法很多,出血较多时?#19978;?#38459;断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

              1.单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字?#20301;?#35109;式缝合。结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血,可用热盐水?#24202;?#21387;迫止血。

              2.清?#35789;?#21019;面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后,肝创面如?#19979;?#21518;在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆?#33108;?#23558;网膜?#24230;?#28040;除死腔再对合,并安置引流。

              3.肝动脉结扎术按上述方法止血仍未能奏效?#20445;?#21487;考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。

              4.肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻?#23383;?#34880;。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管?#30452;?#32467;扎,用带蒂大网膜或邻近?#30171;?#35206;盖肝切面,最后安置引流。

              5.填塞止血法当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水海绵止血粉或可溶?#24202;?#31561;填入创面压迫止血。如仍未能满意止血,可再填入大纱条或?#24202;?#22443;加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3~5天后在?#36136;?#23460;分次将?#24202;?#22443;或纱条取出。填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症。

              肝损伤 肝损伤药物

              (二)肝包膜下血肿的处理多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破。?#36136;?#26102;应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流。

              (三)中央型肝裂伤的处理这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难。?#36136;?#25506;查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重,一般结扎、缝?#29616;?#34880;不能奏效?#20445;?#24212;考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

              (?#27169;?#32925;贯穿伤的处理如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流。

              (五)肝后下腔静脉?#20301;?#32925;静脉干损伤的处理一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝?#29616;?#34880;极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血?#20445;?#24212;考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。?#36136;?#21487;按下列程序进行:用?#24202;?#22443;填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并?#26376;?#31532;二肝门,阻断肝十二指肠?#30171;?#30340;血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流。

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              参考链接 /肝损伤 编辑

              1? http://jbk.39.net/keshi/waike/gandan/4dcb8.html

              2? http://www.cqvip.com/qk/93937X/200304/8955159.html

              3? http://qiuyi.fx120.net/JiBing/Index/150/150154/148153154152.htm

              4? http://zhuanti.qm120.com/neike/xiaohua/qtaq/gss/

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              附图

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